Contexte et remerciements

Dans la très longue histoire des addictions, la forme de traitement social la plus répandue et la plus durable fut essentiellement punitive. La sanction et la contrainte venaient tenter de ramener le pécheur ou le fautif dans le droit chemin, en cherchant à obtenir aveu et expiation, de manière spontanée ou contrainte. C’est ainsi que, sous l’Ancien Régime, beaucoup de lettres de cachet permettaient, sur décision royale mais à la demande des familles, d’enfermer des jeunes, coupables de céder aux tentations du plaisir (jeu, vin, libertinage…) et aussi de mettre en péril l’économie familiale par leur générosité. Un passage en prison pouvait, pensait-on, les aider à prendre la mesure de leurs méfaits et, en tout cas, les punir et les empêcher de nuire.

Quand, à la fin du XVIIIe siècle, la médecine commença à identifier le caractère pathologique de certaines de ces pertes de contrôle, de cette intempérance, la cause du trouble fut initialement trouvée du côté du produit toxique : c’est lui qui, par intoxication, rendait malade l’usager. Il y avait donc une assez bonne adéquation entre l’approche judiciaire et l’approche médicale, toutes deux visaient à réduire l’influence de ces substances nocives par la prohibition au plan social et par la désintoxication au plan individuel. Dans cette perspective, l’enfermement pouvait passer pour un soin car mettant le sujet dépendant, aliéné, à l’abri de ces produits dont il avait perdu la maîtrise et qui faisaient tant de mal à la société, à sa famille et à lui-même. Le seul traitement concevable était donc l’abstinence immédiate, totale et définitive. Les moyens pour y parvenir semblaient secondaires. Beaucoup d’approches prétendument « soignantes » reposaient d’ailleurs elles-mêmes sur un modèle coercitif, parfois plus contraignant et abusif qu’un contrôle exercé par la justice (souvenons- nous en France même de l’expérience funeste du « Patriarche »).

Mais dès la fin du XIXe siècle, les voies de la justice et de la santé commencèrent à diverger au sujet des addictions. L’évidence montrait que les produits n’étaient pas seuls en cause. Tous les usagers ne devenaient pas dépendants, loin s’en faut, et même après une cure de sevrage effective, beaucoup rechutaient. Cela montrait, d’une part, que les effets de l’addiction s’inscrivaient dans le long terme et qu’il ne suffisait pas d’arrêter lors d’une « cure » pour être « guéri ». D’autre part, cela attestait que les produits n’étaient pas seuls responsables. Il fallait d’autres facteurs causaux, liés à des facteurs de risques individuels ou environnementaux, pour expliquer ces grandes différences interindividuelles de vulnérabilités aussi bien par rapport au risque d’entrer dans l’addiction que dans le risque de « rechuter » après un arrêt. L’exemple évident est celui de l’alcool, une très grande majorité de la population y est exposée (consomme occasionnellement), moins de 10 % perdent le contrôle. De nos jours, ces vulnérabilités sont bien identifiées. Concernant les aspects individuels, il y a d’une part des facteurs génétiques et épigénétiques, l’héritabilité moyenne des addictions étant d’environ 50 %. Il y a aussi, d’autre part, des facteurs de vulnérabilités psychologiques, parfois pathologiques, liés pour l’essentiel au stress comme l’ont bien démontré les travaux contemporains en neurobiologie : stress, impulsivité, trauma, anxiété de séparation, troubles anxieux, stress post-traumatique… avec de fréquents antécédents de troubles de l’attachement dans l’enfance (ruptures, séparations, maltraitance, adversité sociale, harcèlement, événements de vie, etc.).

Lire la suite

L’histoire de l’articulation entre la santé et la justice est longue et certainement parsemée d’avancées, de reculs et de nombreuses chausse-trappes.

La thématique du traitement des addictions n’échappe pas à cette logique : qu’il s’agisse de la loi de 1970 qui a généré beaucoup de malentendus et d’oppositions entre les deux secteurs, ou encore des évolutions considérables qui surviennent dans les pratiques - rarement organisées de façon concomitantes-, articuler ces deux domaines de l’action publique semblait une tâche au mieux titanesque, au pire, impossible.

Dans ce mouvement de synchronisation que nous avons souhaité mettre en œuvre, une clarification sur la sémantique employée par chacun nous semble loin d’être anecdotique : combien de relations partenariales se sont vues contrariées à la faveur de l’emploi d’un mot anodin pour l’un, mais lourd de sens pour l’autre (citons ici des termes comme abstinence, addiction, ou encore récidive et infraction liée à l’usage) ?

Inventorier et actualiser les représentations est un autre aspect incontournable : dans ce domaine, les occasions de rencontres institutionnelles sont encore trop rares et privilégient essentiellement les échanges informels, centrés sur une situation ponctuelle et donc souvent, de crise. Devant l’hétérogénéité des réponses pénales ou de soins, l’image que chaque professionnel se fait du partenaire est encore trop souvent subjective, partielle, tronquée. Autant dire que chaque mauvaise expérience de travail commun laisse, une fois de plus, une trace bien plus durable dans l’esprit que les volontés de travailler ensemble…

Pourtant, les faits sont têtus et force est de constater que nous travaillons, au moins pour partie, autour des mêmes personnes. Si nos missions et nos actions ne sont pas les mêmes, nous partageons la nécessité que la rencontre prenne sens : pour la justice cela permettrait d’éviter la réitération de faits, pour la santé, de créer les conditions d’une alliance thérapeutique féconde. Nous partageons aussi très probablement une préoccupation commune pour les personnes les plus vulnérables, dont les situations complexes et les fragilités cumulées amoindrissent leurs possibilités d’agir et de contrôler leur parcours de vie.

Du côté de la prise en charge des addictions, l’évolution des pratiques a intégré la logique d’un continuum d’action allant de la prévention au soin et à la réduction des risques et des dommages. L’intégration du concept de société addictogène a aussi contribué à faire évoluer fortement les pratiques en addictologie : associées aux démarches « d’aller vers » les publics les plus vulnérables et parfois les moins demandeurs, les acteurs de l’addictologie assument plus sereinement de jouer un rôle sociétal en soutenant les capacités de régulations de l’usage de chacun.

Du côté de la justice, l’attention croissante portée sur la récurrence et la prégnance des consommations de drogues liées aux infractions, mais aussi l’exploration de nouveaux paradigmes comme la justice résolutive de problèmes, ont généré des évolutions de pratiques majeures. À l’heure actuelle, impulsée par différentes institutions (ENM, MILDECA, ministère de la Justice, ministère des Solidarités et de la Santé), nous vivons une période de foisonnement d’expérimentations locales visant à mieux articuler santé et justice.

Forts de ces constats, nous pouvons affirmer que la période semble particulièrement propice pour que les mondes de la santé et de la justice nouent des relations plus apaisées et productives. Ces relations puisent leur force dans le service que nous rendons aux personnes que nous rencontrons. Le moment était donc venu de prendre acte de ces évolutions considérables de part et d’autre pour participer à en faire une évolution collective et concertée, à faire œuvre commune.

Ce guide, parce qu’il a été élaboré dès l’origine avec les acteurs des deux champs depuis le groupe de travail jusqu’à la relecture, indique clairement une volonté commune de dépasser les obstacles historiques pour inventer de nouvelles façons de travailler ensemble. Ces dernières devront bien entendu permettre à chacun d’agir en accord avec ses missions et son éthique respectives, ayant à l’esprit que son action intervient en complément des autres, tout au long du parcours de vie des personnes que nous accompagnons.

Nous espérons donc que cet outil sera pour vous l’occasion de renouveler vos représentations, de vous convaincre de l’intérêt d’articuler nos actions respectives, d’envisager des modalités concrètes de travail en commun, au service des publics.

La délinquance de droit commun apparaît comme très fortement corrélée à la consommation de substances psychoactives. Les drogues et surtout l’alcool sont largement impliqués dans la commission de violences ou la survenue d’accidents. En outre, l’usage de stupéfiants est en soi un délit pénal.

L’autorité judiciaire prononce chaque année de très nombreuses sanctions visant à prévenir la récidive en intégrant à la mesure pénale une obligation de soin, que ce soit en alternative aux poursuites, en pré-sentenciel ou en postsentenciel. Une part significative des files actives des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) est ainsi constituée de personnes adressées par la justice : en 2015 40,8% des consultations en lien avec le cannabis, 13,3% alcool et 7,9% autres drogues.

Dans ce contexte, faciliter les relations entre les professionnels de la santé et de la justice apparaît essentiel. En renforçant la connaissance réciproque des acteurs, en sensibilisant les professionnels de justice aux conduites addictives et les professionnels de santé aux enjeux judiciaires et pénitentiaires, en proposant des éléments de clarification sur le partage d’informations, ce nouveau guide doit favoriser l’articulation de leurs pratiques. Il s’agit de dépasser les difficultés actuelles, telles que le refus de prise en charge par certains professionnels du soin dans le cadre d’une obligation judiciaire ou des exigences judiciaires inadaptées (abstinence immédiate) par méconnaissance des mécanismes de l’addiction.

Les échanges nécessaires à la construction de ce guide ont déjà permis des rapprochements entre les professionnels et favorisé l’élaboration d’un langage commun. Avec le ministère de la Justice et la direction générale de la santé, la MILDECA a souhaité aller plus loin. Ainsi, au cours de l’année 2020, des temps d’animation territoriale, en présence des professionnels des deux secteurs, permettront de favoriser son appropriation et de concourir au déploiement des pratiques prometteuses qui y sont décrites.

Encourager une meilleure articulation entre les professionnels des secteurs de la santé et de la justice concernant les soins obligés en addictologie », tel est l’objectif que la Fédération Addiction s’est donné en rédigeant ce guide. Travailler ensemble au service des personnes souffrant d’addiction et posant des actes délictueux, c’est le défi que relèvent au quotidien les professionnels de la santé et ceux de la justice pour créer les conditions d’un système de santé et d’une justice efficaces en faveur du public cible.

Lorsque la justice intervient pour des actes délictueux liés à l’usage de produits psychoactifs, l’accompagnement par une approche sanitaire et médicosociale est indispensable, qu’il y ait ou non une décision judiciaire de soins obligés.

Ce guide est bienvenu pour clarifier le cadre d’intervention des acteurs et faire connaître les expérimentations en cours sur la « justice résolutive de problèmes » soutenues par la MILDECA. Les orientations de ce guide s’inscrivent dans l’esprit des travaux menés dans le cadre de la feuille de route relative à la santé des personnes placées sous main de justice.

La coopération entre professionnels est nécessaire et elle est possible sans altérer l’indépendance des équipes soignantes et le respect du secret professionnel et du secret médical, deux éléments essentiels pour la confiance et l’autonomie des personnes accompagnées dans leur parcours de santé.

Le processus participatif d’élaboration et le pilotage interministériel qui ont présidé à la rédaction de ce guide sont à l’image des pratiques qu’il encourage : des partenariats respectueux et intelligents centrés sur la personne accompagnée.

Nous remercions la Fédération Addiction pour ce travail de qualité, qui devrait bénéficier largement aux professionnels et aux acteurs de la société civile.

Les personnes placées sous main de justice sont souvent des personnes en situation de vulnérabilité, nécessitant des prises en charge diverses.

Les problématiques de santé doivent notamment être prises en considération par les professionnels chargés d’assurer leur suivi judiciaire afin de pouvoir adapter en conséquence les réponses envisagées et les modalités d’exécution de leurs peines.Les acteurs de la chaîne pénale, qu’ils soient magistrats, conseillers pénitentiaires d’insertion et de probation ou travailleurs sociaux du domaine associatif, sont donc régulièrement en contact avec les personnels soignants au sujet des personnes pour lesquelles des soins sont en cours ou paraissent nécessaires.

Certaines d’entre elles, mises en examen ou condamnées pour des infractions liées à l’usage de substances psychoactives, sont contraintes par décision de justice à s’engager dans un processus de suivi de soins visant à faire cesser les actes infractionnels ou à diminuer le risque de récidive.

Une difficulté notable consiste à travailler sur l’adhésion de ces personnes à une démarche de soins dès lors qu’elle implique une reconnaissance de la problématique et une volonté de mettre en place une dynamique de changement. Les soignants et les professionnels de la justice reçoivent en effet des personnes qui ne reconnaissent pas nécessairement les faits pour lesquels elles ont été mises en cause ou condamnées, qui n’adhèrent pas toujours au parcours de soins imposé, et avec lesquelles il faut composer pour donner du sens à la rencontre.Le travail concomitant des acteurs du soin et des acteurs judiciaires nécessite par conséquent une bonne articulation.

Aussi, il est indispensable que chacun puisse identifier clairement les objectifs et cadres d’intervention propres à l’accompagnement assuré par les différents professionnels.

Nourri de la réflexion et des pratiques des acteurs de terrain, ce guide sur les soins obligés en addictologie éclaircit les rôles et missions des professionnels des secteurs de la santé et de la justice et décline les modalités d’un véritable travail partenarial permettant de soutenir les personnes prises en charge dans leur parcours d’exécution des peines et leur démarche de soins, et, ainsi, de prévenir la récidive : nous espérons qu’il constituera un outil de réflexion utile et sera surtout l’occasion d’échanges constructifs pour les professionnels concernés.